Verdeeld over twee dagen op 6 en 7 mei jongstleden hebben er onder leiding van Infoland twee interessante online paneldiscussies plaatsgevonden met een dwarsdoorsnede vanuit de markt. Er waren in totaal 14 deelnemers met ervaring op het vlak van kwaliteit en veiligheid vanuit zorg, industrie, consultancy en advisering, en overheid uit zowel Nederland als België. Vanuit Infoland waren naast ikzelf ook product manager @Maurice van Abeelen  en business consultant @Bart Bolwijn  aanwezig.

De deelnemers werden uitgedaagd om over twee vragen met elkaar van gedachten te wisselen:

1. Hoe vergroten we de impact van het melden, analyseren en verbeteren van (bijna) incidenten en andersoortige voorvallen?
2. Welke andere instrumenten en interventies op het terrein van kwaliteit en veiligheid zijn waardevol en wat is er nodig om de impact daarvan te vergroten

Voor beide vragen geldt dat organisaties zich duidelijk steeds meer in een spagaat bevinden. Enerzijds zijn er de toenemende eisen en regelgeving waarmee ze te maken hebben, anderzijds is er de steeds sneller veranderende, dynamische wereld die alle aandacht vraagt.

Hoe kunnen we de impact vergroten van
het incidentmanagement proces?

Tijdens de sessie introduceerde ik een model om de verschillende niveaus van impact te duiden. Het betreft een vertaling van het Kirkpatrick model voor leren naar het incidentmanagement proces.

De belangrijkste conclusies zijn:

• Verleid mensen om mee te doen door de zin van het melden duidelijk uit te leggen, het eenvoudig te houden en vooral feedback te geven over wat er met de melding wordt gedaan;
• Het gaat om kwantitatieve én kwalitatieve registraties en analyses;
• Kwalitatieve analyse is noodzakelijk om mensen echt te betrekken en de context mee te nemen die uitermate belangrijk is; organiseer kwalitatieve, korte evaluatiesessies (dialoog!) met de betrokkenen kort na het ontstaan van het incident;
• Kwantitatieve analyse is belangrijk om collectief te kunnen leren;
• We hebben een duale verantwoordelijkheid bij melden, analyseren en verbeteren: het voeden van het collectieve geheugen zodat we lessen leren én de zorg voor betrokkenen met aandacht voor hun emoties en beleving;
• Leiderschap dat het goede voorbeeld geeft is een must;
• Transparantie en elkaar durven aanspreken vanuit een open cultuur is een voorwaarde;
• Aandacht voor wat al wel goed gaat heeft een positief effect;
• Wellicht kunnen sommige meldingen anders worden opgepakt dan via een regulier meldsysteem waardoor deze geen negatief effect hebben op de meldcultuur;
• Durf ook anderen van buiten de eigen organisatie te laten melden, dit zorgt voor frisse blikken en extra ogen.
   

Hoe kunnen we de impact van andere
Quality & Safety activiteiten vergroten?

Conclusies aanvullend op de hierboven genoemde conclusies:

• Het gaat erom dat kwaliteit, veiligheid en risicomanagement in de operatie aanwezig is en daar uitgevoerd wordt;
• Het is belangrijk dat we aanwezige systemen slim aan elkaar koppelen om de juiste informatie op de juiste plek toegankelijk te maken, zowel in de operatie als op een hoger niveau kunnen leren;
• Het koppelen aan doelstellingen en risico’s zorgt ervoor dat we prioriteren en niet ‘alles’ willen doen en monitoren;
• Zorg voor korte PDCA cycli met de juiste mensen in de operatie;
• Ga terug naar de bedoeling: stop met (uitsluitend) afvinken.

Wij kijken terug op twee waardevolle sessies die ons helpen onze visie te concretiseren en danken de deelnemers nogmaals voor hun bijdrage.
Mocht je naar aanleiding van dit verslag ideeën of opmerkingen hebben, deel deze dan vooral met ons via een reactie op dit topic.